Türkiye’de Veteriner Stomatoloji; Gözlemler ve Öneriler

Biz insanoğlu, canının yandığının farkına vardığı andan itibaren diş ağrısının ne demek olduğunu bilen, bu ağrıyı gidermek için denenmemiş yol bırakmayan ve bu ağrılardan kurtulmak için yeni teknolojiler geliştirmiş zeki varlıklarız. Ancak söz konusu olan başkalarının acıları olduğunda çoğunlukla tepkilerimiz kahkaha ile acıma duygularının arasında sıkışıp kalmaktadır.

Evcil bir hayvanı sahiplendikten sonra evlat veya aile bireyi yerine konulan bir cana, ömrü boyunca hamilik etmek durumunda kalıyoruz. Hepimiz evcil hayvanlarının büyümek bilmeyen çocuklar gibi olduğunu hissediyoruz ve empati kurarak duygularını anlamlandırmaya çalışıyoruz. Ağrının ve keyfin ayrımını yapabilecek seviyede oldukları sadece bilim dünyası için değil, onları gözlemleme zahmetinde bulunan herkesçe kabul görmüş bir gerçeklik olduğu halde, kimi zaman gözümüzden kaçan büyük sorunlar olabiliyor.Peki onların da bizlerle aynı ağız hastalıklarını yaşadıklarını bildiğimiz halde neden dişlerine bu kadar az önem veriyoruz?

Bu yazıda neden ülkemizde veteriner diş hekimliğine gereken önemin verilmediğini tartışmayı deneyeceğiz. Bu amaçla derlenmiş ve sunulmuş bilgilerin çoğunluğu, ülkemizdeki kayıt ve paylaşım yetersizliği nedeniyle, anekdot ve gözlemlere dayalıdır. Zira ülkemizde maalesef kliniklerde tedavi edilen hastaların ortak bir veri tabanında paylaşımı bulunmamaktadır. Ulusal boyutta evcil hayvan ve sahiplerinin demografileri ve sağlık durumlarına yönelik veri toplamayı henüz bitiremediğimizden, mecburen varsayımlara kulak vermek durumunda kalıyoruz.

Öncelikle kedi ve köpeklerin çevreleri ile etkileşimlerinde ağzın ne kadar önemli olduğuna bir göz atalım. Bir kedi ellerini köpeklerden farklı şekillerde kullanabilir, nesneleri nispeten kavrayıp tutabilir ve yüksek yerlere tırnaklarının da yardımıyla tırmanabilir. Çok atletik yapıda olmalarına ve tüm uzuvlarını kullanmalarına rağmen, nihayetinde av dişler tarafından öldürülmekte ve çiğnenerek yutulmaktadır. Elbette günümüzde kedilerimiz beslenme amacıyla avlanmaya ihtiyaç duymamakta ve artık avları onlara parçalanmış, ısıl işlemden geçirilmiş ve önlerine kuru mama ve konserve mama formlarında sunulmaktadır.

Bir kedinin avlanma ihtiyacı olmaması, dişlerine hiç ihtiyaç duymadığı anlamına gelmiyor elbette. Özellikle kesici dişleri (üst ve alt çenedeki köpek dişlerinin arasında bulunan 12 küçük diş) tüylerin taranmasında ve sert kuru pisliklerin kıllardan çıkartılabilmesinde büyük rol oynamaktadır. Ağız hastalığı olan veya bu dişlerini kaybeden kedilerin tüylerinin sadece dilleri ile yeteri kadar temizlenememesi deri hastalıklarına da yol açabileceği düşünülebilir. Ayrıca sokakta yaşayan bir kedinin avlanması için kokmaması, tüylerinin sürekli bakımlı olması gerekmektedir, aksi durumda av kedinin kokusunu alabilir ve kaçabilir. Bu nedenle temiz kedi, sağlıklı kedi olarak değerlendirilir. Tüy ve derisindeki düzensizliği genel durum bozukluğuna yormadan önce, ağzına da bir göz atmak gerekliliği biz veteriner hekimlerin aklında bulunması gereken önemli bir husustur.

Köpekler ise kediler kadar şanslı değiller maalesef. Elleri ile çevresel iletişimleri son derece kısıtlı düzeyde gerçekleştirebildiklerinden ağızları ile çevrelerinde etki yaratırlar. Dişler sadece yemek ve öldürmek için değil; oyun, sevgi, nakliye, obsesif parçalama ile can sıkıntısını giderme gibi pek çok işte kullanılmaktadır. Sağlıklı dişler, sağlıklı çevresel etkileşim için şart ise bu durum temel bir yaşam hakkı olarak algılanmalıdır. Nasıl ki bir insanın ağzını bantlamak ve konuşmasına engel olmak vahşete eş değerse, aynı şekilde bir kedi veya köpeğin her ağzını kullandığında ağrı ve acı içinde kalarak körleşmesini sağlamak da aynı kefede yer almalıdır. Çevresiyle iletişim kuramayan bir canlı mutlak surette bu sorunu hissedecek ve strese girecektir. Uzun süreli stres ve vücuttaki etkileri ise bilindiği üzere pek çok ilaçtan daha şiddetli yıkım ve hastalığa neden olmaktadır.

Ağrısını dile getiremeyen bir canlıya yardım etmenin kutsallığı tartışılamaz. Ancak hekimler açısından empati gerektiren bu iletişimdeki geçer not, canlıya bir semptom olarak değil bütün olarak bakma becerisi olmalıdır. Hayvanlar ile henüz “konuşamasak” da, bilim sayesinde canlarını yakan dikenleri bulabilir ve çoğunlukla tedavi edebiliriz, hekimliğin ilk amacı da bu değil midir ?
Veteriner stomatoloji (ağız boşluğunun hekimliği) son yıllarda ülkemizde dikkat çeken ve ciddi gelişme kaydeden bir alan haline gelmiştir. Konu ile ilgilenen meslektaşlarımız, küresel bilgi birikiminden geri kalmış meslektaşlar ile mecburen çelişmekte ve hasta sahiplerine karşı güç durumlarla yüzleşmektedirler. Gerek görülen tedaviler uygulanamamakta, bir önceki meslektaş gerek görmediği veya anesteziye gerek kalmadan dişlerin temizlenebileceğini söylediği veya hastanın basit bir toz ile tedavi edilebileceğini söylediğinden hasta sahipleri “kim iyi hekim / kötü hekim” ikileminde sıkışıp kalmaktadır. Bu ikilemin tek çözümü mesleki birliktir.
Kırık dişlerin olduğu gibi bırakılabileceği, kedilerin dişlerinin çürüyebileceği, diş taşlarının tozlarla giderilebileceği, diş fırçalanmasına gerek olmadığı, felin stomatit sendrom gibi son derece acılı ve ağrılı bir hastalığın bilinmemesi ve teşhis edilememesi bir yana, tedavisinde dişlerin çekilmesinin hata olarak görülmesi ve üstüne bir de yanlış tedaviler uygulanması gibi konular ciddi sorunlara yol açmaktadır.

Yetersiz teşhis, eksik veya hatalı tedaviler öncelikle hastalara uzun vadede de mesleki saygınlığa ciddi zararlar vermektedir. Bir hafta önce diş taşı temizlenmiş bir hastanın dişlerinin sallanır vaziyette “yemek yiyememe” şikayeti ile kliniğe gelmesi, bir önceki hekimi kötülemeden, yapılmış ve yapılacak işi açıklama zorluğu yaratmaktadır. Dişleri çekildiği söylenen bir hastadan 21 tane kırık kök çekmek zorunda kalmak, yarım saatte bitebilecek bir operasyonu 3 saatte tamamlamak ve tüm bunları hasta sahibine açıklayabilmek ise yaşanabilecek sorunların yalnızca bir diğeri. Tüm bu sorunların tekrar yaşanmaması adına bir şeyler yapılmalı ve hayvan sahiplerinden teknisyenlere, öğrencilerden mezun hekimlere kadar herkes bilgilendirilmelidir.

Ağız hastalıkları, yurt dışında küçük havyan pratiğinde en sık teşhis edilen hastalıklar kategorisinde listenin başını çekmekteyken, ülkemizde konuya gösterilen önemin ne halde olduğu; teşhis / tedavi oranlarının düşüklüğü, mevcut durumu ciddi bir şekilde ortaya koymaktadır.
Genel vücut sağlığını etkilemesi ve hastanın yaşam kalitesini dramatik bir şekilde düşürmesi nedeniyle ağız hastalıkları ölümcül öneme sahiptirler. Tedavi edilmediklerinde endokardit (kalbin iç zarının enfeksiyonu), karaciğer apseleri, böbrek yetmezlikleri gibi daha pek çok sistemik hastalığa neden oldukları kanıtlanmıştır. 10 yaş üzeri çoğu kalp hastasının ağzının sağlıksız olması ve bunun tam tersi ağız hastalarının sağlık taramalarında kalp hastalıkları ile karşılaşılması, beşeri tıpta kanıtlanmış olan bu durumun sektörümüzdeki zuhurudur. Yaşlı hastalarımızın çoğunda bu kalp – ağız hastalığı bağlantısını görmekteyiz, genellikle neden anestezi korkusu olmakta ve durum her geçen gün daha da kötüleşerek hastanın yaşam kalitesinden ziyade ömrünün sonlanmasına neden olmaktadır.

Diş ve ağız işlemlerinin anestezi altında yapılma zorunluluğu otoritelerce şart kılınmış, aksi malpraktis (mesleki hata) olarak deklare edilmiştir. Halen ülkemizde ayık olarak veya sedasyon ile acı ve stres altında hastaların diş taşları (eksik olarak) temizlenmekte ve yapılması gereken teşhiş / tedavi / tedbir prosedürleri rutin olarak uygulanamamaktadır. Doğru olarak kabul gören işlemleri yapmamak veya yapamamak, yapılacak işlemi değiştirmeyi değil, yapabilecek ekipman ve tecrübeye sahip meslektaşlar ile temasa geçmeyi gerek kılmaktadır. Eksik ve hatalı tedaviden ziyade, gerekli işlemin yapılmasını sağlamak kanımca doğru hekimliğin tanımlarındandır.

Çoğunlukla diş taşı temizliği estetik bir talep ve kaygı ile yapılmakta, sağlık üzerinde yaratabileceği etkileri büyük ölçüde göz ardı edilmektedir. Madem mesleğimizdeki estetik işlemler yasaklanmış vaziyette, gizli kalmış bu durum da mutlak surette giderilmelidir. Diş taşı estetik bir kaygı değil ciddi bir sağlık sorunudur. Bu işlemin adının dahi değiştirilmesi gerekmektedir, önerim : “TEŞHİS, TEDAVİ, TEDBİR” üçlüsüdür. ATP ve COHAT gibi İngilizce terimleri dilimize doğrudan ithal etmektense, kendi kelime zenginliğimizden, akılda kalıcı 3T (teşhis / tedavi / tedbir) kavramını empoze etmenin daha doğru olacağı inancındayım.

Bu doğrultuda, hastanın sorunu önce doğru teşhis edilmeli (anestezi altında, el aletleri ve gözle daha sonra da röntgen ışınları ile), doğru tedavi planı oluşturulup hasta sahibi ile ortak karara varıldıktan sonra gerçekleştirilip hastalığın yeniden oluşmaması için neler yapılması gerektiği tartışılmalı ve tedbir alınmalıdır.

Dental işlemler genel anestezi altında yapılması gerektiğinden evvelinde yapılacak olan tam kan sayımı ve biyokimyasal parametre kontrolü ile anestezi güvenliğinin sağlanması gerekliliği hem yapılan işin kalitesini her yönden artırmaktadır. Ayrıca pek çok gizli hastalık bu şekilde teşhis edilebilmekte, kalite ve güvenilirlik oranları yükseltilebilmektedir.
Hasta sahiplerinin hayvanlarına nasıl bakmaları gerektiğinin yeni yeni öğrenildiği bir ülkede hayvanların dişlerinin de bakıma ihtiyaç duyduğunu empoze etmek son derece güç bir çabadır ve bu mücadelede meslektaşlar olarak bir ağız olmadan başarıya ulaşmak mümkün değildir. Ayrıca evcil hayvan sahiplerinin konu hakkındaki bilgileri derinleştirilmeli ve rutin ağız bakımını günlük olarak yapmaları sağlanmalıdır.

Hayvanların sağlığını tehdit eden ve sektörümüze darbe vuran bir diğer husus, diş taşının oluşumunu engellemesi ile dahi etkinliği kanıtlanamamış ve otoriter cemiyetlerce (AVDC, EVDC, VOHC vb. kurumlar) kullanımı tavsiye edilmeyen ürünler; gereğinden fazla rağbet görmüş ve diş taşı temizliğine alternatif olarak sunulmuştur. Diş taşının oluşumunu engelleyen bir ürünün hali hazırda ağızdaki diş taşlarını nasıl uzaklaştırdığını açıklayamayan bu firmaların amaçları kötü olmasa da neticede hastalarımız eksik teşhis ve tedaviler nedeniyle acı çekmekte ve yaşamları kısalmaktadır. Çoğunlukla kullanım nedenleri, hastanın yaşlı oluşu ve anestezi korkusunun aşılamamasıdır. Bu tıpkı 70 yaşındaki bir aile büyüğünüzün yaşam kalitesini operatif olarak yükseltebilecekken (kalça ameliyatı vb.) anesteziden korkup operasyonu reddetmeye benziyor. Doğru anestezik protokoller ile (ameliyat öncesi kan tahlilleri, sıvı takviyesi, doğru ve yetkin intraoperatif monitörizasyon, uygun premedikasyon ve gaz anestezisi, doğru ağrı kesici protokoller vs.) her yaştaki hasta anesteziye alınabilir ve gerekli işlem ne ise yapılabilir. Risk faktörleri değerlendirilmeli ve hasta sahibine hangi risk aşamasında olduğu mutlaka açıklanmalıdır. Araba çarpmış, kan kaybetmiş bir hastanın diş temizliği için anesteziye alınması elbette mantıksız olacaktır. Öncelikle birincil sorunlar giderilmeli ve hasta Dental uygulama için uygun bir anestezik risk grubuna gelene kadar beklenmelidir. Bu risk değerlendirmesi yapılmadan atılan her adım, hezeyana müsait durumlar oluşturur.

Multi-disipliner bir mesleğin mensupları olduğumuz gerçeğini kısa bir süre için bir kenara bırakacak olursak; bundan bir asır evvel diş hekimliğinin tababet ve genel cerrahiden ayrılması gerekli görülmüş ve diş hekimliği fakülteleri kurulmuştur. Bizlerin diş taşı temizliği diyip geçtiği diş eti hastalıklarını inceleyen alan periodontoloji, artık bir ana bilim dalı olmuştur ve yurt dışında yalnızca diş temizliğinden sorumlu “dental hygenist” adı verilen iki yıllık eğitim gerektiren bir meslek grubu tarafından yapılmaktadır. Diş hekimliği uygulamalarını eski zamanlarda berberlerin yaptığı akla getirilecek olursa, bu konudaki görüş ve duruşumuz belli olmalıdır, zira mesleğimizin yüceliği konuya daha hassas yaklaşmamızı şart kılmaktadır.

Sonuç olarak;

Ağız hastalıklarına bakış açımız hem hekim olarak hem de hayvan sahibi olarak kökten değişikliğe ihtiyaç duymaktadır. Küresel olarak veteriner ağız sağlığındaki gelişmeler yakından takip edilmeli, sık karşılaşılan hastalıkların engellenmesinde neler yapılabileceği evcil hayvan sahiplerine detaylı olarak aktarılmalı, özellikle yeni hayvan sahiplenildiğinde ve ilk aşılar için hastalar kliniklere geldiğinde, diş değişimleri ve diş fırçalama eğitimleri konularına önem verilmeli, normal ve hastalıklı ağzın nasıl göründüğü ve bir sorun olduğunda hayvanın ne gibi belirtiler gösterebileceği sabit bilgi olarak hepimizin zihninde yer almalıdır.

Yakın bir gelecekte ağız hastalıklarına yönelik toplu mücadele edildiğini görebilmek ümidiyle. 8.01.2014

Dr. Efe ONUR
Veteriner Hekim